Ruptura de menisc

Ce este meniscul ?

Meniscul este o structură cartilaginoasă în formă de semilună, localizată în articulația genunchiului. Fiecare genunchi are două meniscuri: unul medial (pe partea interioară) și unul lateral (pe partea exterioară). Compuse din fibrocartilagii, meniscurile au o structură densă și elastică.

Funcțiile principale ale meniscului includ:

• Absorbția șocurilor și reducerea stresului asupra cartilajului articular
• Stabilizarea articulației genunchiului
• Distribuirea uniformă a presiunii pe suprafața articulară
• Facilitarea lubrifierii articulației

Definirea rupturii de menisc

Ruptura de menisc reprezintă o leziune a acestei structuri cartilaginoase, care poate varia în severitate și localizare. Aceasta poate apărea în două moduri principale:

1. Rupturi acute: Cauzate de traume sau mișcări bruște, adesea întâlnite în activități sportive.
2. Rupturi degenerative: Asociate cu uzura naturală a meniscului odată cu înaintarea în vârstă.

O ruptură de menisc poate afecta semnificativ funcționarea normală a genunchiului, provocând durere, instabilitate și limitarea mișcărilor.

Tipuri de rupturi de menisc

1. Clasificare în funcție de localizare:

   • Rupturi ale meniscului medial: Mai frecvente datorită conexiunii sale mai strânse cu ligamentul colateral medial.
   • Rupturi ale meniscului lateral: Mai puțin comune, dar pot fi mai problematice în termeni de vindecare.

2. Clasificare în funcție de orientare:

   • Longitudinale (verticale): Paralele cu marginea meniscului, pot evolua în rupturi „în mâner de găleată”.
   • Radiale: Perpendiculare pe marginea meniscului, afectează capacitatea de distribuire a greutății.
   • Oblice (tip „bec”): Combină caracteristicile rupturilor longitudinale și radiale.
   • Orizontale: Separă meniscul în straturi superioare și inferioare.
   • Complexe: Implică multiple tipuri de rupturi.

3. Clasificare în funcție de severitate:

   • Rupturi parțiale: Afectează doar o parte din grosimea meniscului.
   • Rupturi complete: Traversează întreaga grosime a meniscului.

Cauze principale

1. Traumatisme acute:

   • Mișcări de răsucire bruscă a genunchiului, în special cu piciorul fixat pe sol
   • Lovitori directe asupra genunchiului
   • Hiperextensii sau hiperflexii ale genunchiului

2. Uzura degenerativă:

   • Deteriorarea graduală a meniscului odată cu înaintarea în vârstă
   • Microleziuni repetate care se acumulează în timp

3. Suprasolicitare:

   • Activități repetitive care implică flexia și extensia genunchiului
   • Sporturi cu impact ridicat sau schimbări bruște de direcție (fotbal, baschet, tenis)

4. Modificări biomecanice:

   • Dezalinierea articulației genunchiului
   • Instabilitate articulară cauzată de leziuni ligamentare anterioare

Factori predispozanți

1. Vârsta:

   • Persoanele peste 30 de ani au un risc crescut de rupturi degenerative
   • Adolescenții și tinerii adulți sunt mai predispuși la rupturi traumatice

2. Sexul:

   • Bărbații au o incidență ușor mai mare, posibil datorită participării mai frecvente la activități cu risc ridicat

3. Ocupația:

   • Muncile care implică îngenuncheri frecvente (instalatori, parchetari)
   • Profesii care necesită ridicări repetate de greutăți

4. Activități sportive:

   • Sporturi de contact (rugby, fotbal american)
   • Sporturi cu pivotări frecvente (schi, tenis, baschet)

5. Greutatea corporală:

   • Obezitatea crește presiunea asupra meniscurilor, accelerând uzura

6. Genetica:

   • Anumite variații genetice pot predispune la slăbirea structurii meniscului

7. Anatomia genunchiului:

   • Genunchi varus sau valgus (în X sau în O) pot distribui inegal presiunea pe meniscuri

8. Antecedente de leziuni:

   • Leziuni anterioare ale genunchiului cresc riscul de rupturi de menisc

9. Condiții medicale asociate:

   • Artrita poate slăbi structura meniscului
   • Osteoporoza poate afecta calitatea osului subcondral, influențând indirect meniscul

10. Deficite musculare:

    • Slăbiciunea mușchilor cvadriceps și ischiogambieri poate reduce stabilitatea genunchiului

11. Lipsa de flexibilitate:

    • Rigiditatea musculară poate crește stresul asupra structurilor articulare, inclusiv meniscuri

Simptome caracteristice

1. Durere:

   • Localizată de obicei pe partea internă sau externă a genunchiului, în funcție de meniscul afectat
   • Se poate accentua la mișcare, în special la rotație sau la îngenunchere
   • Poate fi ascuțită în cazul rupturilor acute sau surdă în cazul leziunilor degenerative

2. Tumefiere:

   • Apariția edemului articular, de obicei în primele 24-48 de ore după traumatism
   • Poate fi difuză sau localizată în zona meniscului afectat

3. Limitarea mobilității:

   • Dificultăți în flexia sau extensia completă a genunchiului
   • Senzație de blocare sau „agățare” a genunchiului în anumite poziții

4. Instabilitate:

   • Senzație de nesiguranță la mers sau la schimbări de direcție
   • Genunchiul poate ceda ocazional, în special la coborârea scărilor

5. Crepitații:

   • Zgomote sau senzații de „clic” în timpul mișcării genunchiului

6. Slăbiciune musculară:

   • Atrofia mușchiului cvadriceps poate apărea rapid din cauza durerii și a imobilizării

7. Senzație de „apă la genunchi”:

   • Acumulare de lichid sinovial în articulație, cauzând o senzație de plenitudine

Evoluție și complicații potențiale

1. Evoluție acută:

   • Apariția bruscă a simptomelor după un traumatism
   • Durere intensă și tumefiere rapidă
   • Limitarea semnificativă a mobilității în primele zile

2. Evoluție cronică:

   • Dezvoltarea graduală a simptomelor în cazul leziunilor degenerative
   • Perioade de exacerbare urmate de remisiuni parțiale
   • Adaptarea progresivă a pacientului la limitările funcționale

3. Complicații potențiale:

   a) Blocaj articular:

   • Imposibilitatea de a extinde complet genunchiul din cauza unui fragment de menisc deplasat
   • Necesită adesea intervenție chirurgicală de urgență

   b) Osteoartrită precoce:

   • Degradarea accelerată a cartilajului articular din cauza distribuției inegale a presiunii
   • Poate apărea la câțiva ani după leziunea meniscală netratată

   c) Chisturi meniscale:

   • Formarea de chisturi pline cu lichid în apropierea meniscului rupt
   • Pot cauza durere și tumefiere suplimentară

   d) Atrofie musculară cronică:

   • Slăbirea persistentă a musculaturii coapsei din cauza utilizării reduse
   • Poate duce la instabilitate cronică și risc crescut de leziuni ulterioare

   e) Leziuni asociate:

   • Ruptura de menisc poate fi însoțită sau poate predispune la leziuni ale ligamentelor (în special ligamentul încrucișat anterior) sau cartilajului articular

   f) Sindromul dureros regional complex:

   • Rar, dar posibil în cazurile severe sau complicate
   • Implică durere disproporționată și modificări ale sensibilității și circulației în membrul afectat

   g) Tromboza venoasă profundă:

   • Risc crescut în cazul imobilizării prelungite sau după intervenții chirurgicale

Examen clinic

1. Anamneza:

   • Istoricul traumatismului sau debutul simptomelor
   • Caracteristicile durerii și alte simptome asociate
   • Activitățile care agravează sau ameliorează simptomele

2. Inspecție:

   • Observarea edemului articular
   • Evaluarea alinierii membrului inferior
   • Identificarea atrofiei musculare

3. Palpare:

   • Localizarea durerii la nivelul interliniei articulare
   • Evaluarea temperaturii locale și a sensibilității

4. Teste specifice: a) Testul McMurray:

   • Rotația internă și externă a tibiei cu genunchiul în flexie
   • Pozitiv dacă produce durere sau clic audibil

   b) Testul Apley:

   • Compresie și rotație a genunchiului în poziție de decubit ventral
   • Evaluează durerea și mobilitatea articulară

   c) Testul Thessaly:

   • Pacientul stă pe piciorul afectat și rotește corpul cu genunchiul flectat la 20°
   • Pozitiv dacă produce durere sau instabilitate

   d) Semnul Steinmann:

   • Rotația internă și externă a piciorului cu genunchiul în extensie
   • Pozitiv dacă produce durere la nivelul interliniei articulare

5. Evaluarea mobilității:

   • Măsurarea amplitudinii mișcărilor active și pasive
   • Identificarea blocajelor sau limitărilor în flexie/extensie

6. Evaluarea stabilității:

   • Testarea ligamentelor colaterale și încrucișate
   • Evaluarea stabilității rotatoare a genunchiului

Investigații imagistice

1. Radiografie:

   • Utilă pentru excluderea fracturilor sau modificărilor artrozice
   • Nu vizualizează direct meniscul, dar poate evidenția îngustarea spațiului articular

2. Imagistică prin Rezonanță Magnetică (IRM):

   • Metoda de elecție pentru diagnosticul rupturii de menisc
   • Oferă imagini detaliate ale structurilor de țesut moale
   • Permite vizualizarea tipului și localizării exacte a rupturii
   • Evaluează și alte structuri articulare (ligamente, cartilaj)

3. Ecografie:

   • Metodă neinvazivă și accesibilă
   • Utilă în special pentru evaluarea dinamică a meniscului
   • Limitată în detectarea rupturilor complexe sau profunde

4. Artroscopie:

   • Considerată „standardul de aur” pentru diagnosticul rupturii de menisc
   • Permite vizualizarea directă a meniscului și evaluarea leziunilor
   • Oferă posibilitatea tratamentului simultan cu diagnosticul
   • Invazivă, necesită anestezie și este de obicei rezervată cazurilor neclare sau care necesită intervenție

5. Tomografie Computerizată (CT):

   • Rar utilizată pentru diagnosticul primar al rupturii de menisc
   • Poate fi utilă în evaluarea leziunilor osoase asociate

6. Artrografie:

   • Injectarea unui mediu de contrast în articulație urmată de radiografie sau CT
   • Utilizată mai rar datorită naturii invazive și disponibilității IRM-ului

Tratament conservator

Kinetoterapie și exerciții specifice

1. Exerciții de mobilitate:

   • Flexie și extensie controlată a genunchiului
   • Rotații ușoare pentru a menține mobilitatea articulară

2. Exerciții de întărire musculară:

   • Întărirea cvadricepsului și a ischiogambierilor
   • Exerciții izometrice în faza inițială, progresând către exerciții cu rezistență

3. Exerciții de echilibru și propriocepție:

   • Statul pe un picior
   • Utilizarea plăcii de echilibru

4. Exerciții funcționale:

   • Genuflexiuni parțiale
   • Urcarea și coborârea treptelor

5. Stretching:

   • Întinderi pentru cvadriceps, ischiogambieri și mușchii gambei

Terapie medicamentoasă

1. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS):

   • Ibuprofen, naproxen pentru reducerea durerii și inflamației

2. Analgezice:

   • Paracetamol pentru controlul durerii

3. Injecții intraarticulare:

   • Corticosteroizi pentru reducerea inflamației acute
   • Acid hialuronic pentru lubrifiere și reducerea durerii

Metode ortopedice nechirurgicale

1. Orteze:

   • Orteze de genunchi pentru stabilizare și reducerea presiunii

2. Taping:

   • Aplicarea de benzi kinesiologice pentru suport și ameliorarea durerii

3. Crioterapie:

   • Aplicarea de gheață pentru reducerea inflamației și durerii

4. Terapie cu ultrasunete:

   • Pentru reducerea inflamației și promovarea vindecării țesuturilor

5. Electroterapie:

   • TENS (Stimulare Electrică Nervoasă Transcutanată) pentru managementul durerii

Tratament chirurgical

Tehnici tradiționale

1. Meniscectomie parțială:

   • Îndepărtarea porțiunii rupte a meniscului
   • Conservarea maximă posibilă a țesutului sănătos

2. Repararea meniscului:

   • Suturarea rupturii pentru a restabili integritatea meniscului
   • Indicată în special pentru rupturi în zona roșie-roșie (cu vascularizație bună)

3. Meniscectomie totală:

   • Îndepărtarea completă a meniscului
   • Utilizată rar, doar în cazuri severe de deteriorare

Proceduri moderne și minim invazive

1. Artroscopia:

   • Tehnica standard pentru majoritatea intervențiilor la menisc
   • Permite vizualizarea și tratarea leziunii prin incizii mici

2. Repararea meniscului asistată de robot:

   • Oferă precizie crescută în suturarea meniscului

3. Tehnica „all-inside”:

   • Utilizează dispozitive speciale pentru repararea meniscului fără a necesita incizii suplimentare

4. Tehnici regenerative:

   • Injectarea de celule stem sau factori de creștere pentru a stimula vindecarea

5. Implant de menisc:

   • Înlocuirea meniscului deteriorat cu un implant sintetic sau allogrefă

6. Tehnica de augmentare cu colagen:

   • Utilizarea unui scaffold de colagen pentru a ghida regenerarea țesutului meniscal

7. Meniscoplastia:

   • Remodelarea meniscului pentru a îmbunătăți funcția sa

Etapele procesului de recuperare

1. Faza acută (0-2 săptămâni post-traumatism sau post-operatorie):

   • Controlul durerii și a inflamației
   • Protecția articulației
   • Mobilizare precoce și controlată
   • Exerciții izometrice ușoare

2. Faza subacută (2-6 săptămâni):

   • Creșterea treptată a amplitudinii de mișcare
   • Inițierea exercițiilor de întărire musculară
   • Reluarea mersului normal
   • Introducerea exercițiilor proprioceptive de bază

3. Faza de recuperare (6-12 săptămâni):

   • Restabilirea completă a amplitudinii de mișcare
   • Intensificarea exercițiilor de forță
   • Introducerea exercițiilor funcționale specifice
   • Antrenament cardiovascular adaptat

4. Faza de reintegrare în activitate (12+ săptămâni):

   • Exerciții pliometrice și de agilitate
   • Antrenament specific sportului sau activității
   • Testare funcțională pentru evaluarea progresului
   • Reluarea treptată a activităților normale sau sportive

Programe personalizate de exerciții

1. Exerciții pentru amplitudine de mișcare:

   • Flexii și extensii active asistate
   • Mobilizări patelare
   • Pedalare pe bicicletă staționară

2. Exerciții de întărire musculară:

   • Contracții izometrice ale cvadricepsului
   • Ridicări de picior întins
   • Genuflexiuni parțiale progresând către complete
   • Exerciții cu benzi elastice pentru toți mușchii din jurul genunchiului

3. Exerciții de echilibru și propriocepție:

   • Statul pe un picior cu ochii deschiși, apoi închiși
   • Utilizarea plăcii de echilibru
   • Exerciții pe suprafețe instabile

4. Exerciții pliometrice (faza avansată):

   • Sărituri ușoare
   • Sărituri laterale
   • Sărituri cu oprire

5. Exerciții funcționale:

   • Urcarea și coborârea treptelor
   • Lungi
   • Fandări laterale

6. Antrenament specific sportului:

   • Schimbări de direcție
   • Accelerări și decelerări
   • Simulări ale mișcărilor specifice sportului practicat

7. Exerciții de flexibilitate:

   • Stretching pentru cvadriceps, ischiogambieri și mușchii gambei
   • Yoga adaptată pentru flexibilitate și echilibru

8. Hidrokinetoterapie:

   • Exerciții în apă pentru reducerea încărcării articulare

9. Exerciții de core și stabilitate:

   • Planșe (plank)
   • Poduri
   • Exerciții cu mingea de stabilitate

Personalizarea programului:

• Adaptarea exercițiilor în funcție de tipul de leziune și tratamentul efectuat
• Ajustarea intensității și complexității în funcție de progresul pacientului
• Integrarea obiectivelor specifice ale pacientului (ex. revenirea la un anumit sport)
• Monitorizarea constantă și ajustarea programului în funcție de răspunsul pacientului

Considerații importante:

• Respectarea principiului de progresie graduală
• Evitarea suprasolicitării și a durerii excesive
• Includerea perioadelor adecvate de odihnă și recuperare
• Educarea pacientului cu privire la tehnica corectă și importanța aderenței la program

Strategii de prevenire a recidivelor

1. Menținerea condiției fizice:

   • Program regulat de exerciții pentru întărirea musculaturii membrelor inferioare
   • Antrenament de core pentru stabilitatea generală a corpului

2. Tehnici corecte de mișcare:

   • Învățarea și practicarea tehnicilor corecte de aterizare și schimbare de direcție
   • Evitarea mișcărilor bruște și necontrolate ale genunchiului

3. Echipament adecvat:

   • Utilizarea încălțămintei potrivite pentru fiecare tip de activitate
   • Considerarea utilizării ortezelor de genunchi în activități cu risc crescut

4. Gestionarea greutății corporale:

   • Menținerea unei greutăți sănătoase pentru a reduce stresul asupra articulațiilor

5. Încălzire și stretching:

   • Efectuarea unei încălziri adecvate înainte de activități fizice
   • Practicarea regulată a exercițiilor de stretching pentru flexibilitate

6. Adaptarea activităților:

   • Modificarea activităților cu impact ridicat pentru a reduce stresul asupra genunchilor
   • Alternarea între diferite tipuri de exerciții pentru a evita suprasolicitarea

7. Monitorizare și evaluare periodică:

   • Controale regulate la medicul ortoped
   • Atenție la semnele precoce de disconfort sau instabilitate

Impactul asupra calității vieții

1. Aspecte fizice:

   • Potențiale limitări în activitățile fizice intense
   • Necesitatea adaptării anumitor mișcări în viața de zi cu zi

2. Aspecte psihologice:

   • Gestionarea anxietății legate de riscul de reaccidentare
   • Adaptarea la posibile schimbări în stilul de viață activ

3. Aspecte sociale:

   • Posibile modificări în participarea la activități sportive sau recreative
   • Ajustări în interacțiunile sociale bazate pe activități fizice

4. Aspecte profesionale:

   • Potențiale ajustări necesare în activitățile profesionale solicitante fizic
   • Considerarea reconversiei profesionale în cazuri severe

5. Impactul pe termen lung:

   • Riscul crescut de dezvoltare a osteoartritei
   • Necesitatea unui management continuu al sănătății articulare

Recomandări pentru activitățile zilnice și sportive

1. Activități zilnice:

   • Utilizarea tehnicilor corecte de ridicare a obiectelor grele
   • Evitarea statului prelungit în picioare sau pe scaun
   • Adaptarea spațiului de lucru pentru o ergonomie optimă
   • Utilizarea scărilor în mod corect, evitând suprasolicitarea

2. Activități sportive cu risc scăzut:

   • Înot
   • Ciclism
   • Pilates sau yoga adaptată
   • Plimbări sau drumeții ușoare

3. Activități sportive cu precauții:

   • Alergare: pe suprafețe moi, cu încălțăminte adecvată
   • Tenis sau badminton: cu atenție la mișcările laterale bruște
   • Schi: cu echipament adecvat și tehnici corecte

4. Activități de evitat sau adaptat:

   • Sporturi de contact (fotbal, rugby)
   • Sărituri repetitive sau de la înălțime
   • Activități cu rotații bruște ale genunchiului

5. Recomandări generale:

   • Creșterea treptată a intensității și duratei activităților fizice
   • Ascultarea semnalelor corpului și respectarea limitelor
   • Menținerea unui program regulat de exerciții de întărire și flexibilitate
   • Hidratare adecvată pentru menținerea sănătății cartilajului

6. Nutriție și suplimente:

   • Dieta bogată în nutrienți pentru sănătatea articulară (Omega-3, vitamina D, calciu)
   • Considerarea suplimentelor de glucozamină și condroitină (sub îndrumarea medicului)

7. Gestionarea stresului:

   • Practicarea tehnicilor de relaxare și mindfulness
   • Menținerea unui echilibru între activitate și odihnă

Managementul pe termen lung al pacienților cu istoric de ruptură de menisc implică o abordare holistică, care să țină cont de aspectele fizice, psihologice și sociale ale recuperării. 

Care sunt avantajele reparării artroscopice a meniscului față de meniscectomie?

Repararea artroscopică a meniscului prezintă avantajul conservării țesutului meniscal, ceea ce ajută la menținerea funcției genunchiului și la prevenirea degenerării articulare pe termen lung. Această abordare are rate ridicate de vindecare și rezultate clinice bune.

Cât de eficientă este meniscectomia parțială artroscopică?

Meniscectomia parțială artroscopică a demonstrat rezultate bune până la excelente la majoritatea pacienților. Ea oferă avantajele unei morbidități mai scăzute și a unor timpi de recuperare mai rapizi comparativ cu intervențiile chirurgicale deschise tradiționale.

Care factori influențează potențialul de vindecare al unei rupturi de menisc?

Potențialul de vindecare al unei rupturi de menisc depinde în principal de localizarea și modelul rupturii. Rupturile situate în zona vasculară periferică a meniscului au un potențial de vindecare mai mare și sunt mai potrivite pentru tehnicile de reparare.

Există tehnici noi în artroscopia pentru ruptura de menisc?

Da, au fost dezvoltate tehnici avansate, cum ar fi suturile „all-inside” pentru repararea meniscului. Aceste tehnici au arătat rate ridicate de succes, în special când sunt efectuate în timpul reconstrucției ligamentului încrucișat anterior, majoritatea pacienților obținând o vindecare completă.

Cum se realizeaza artroscopia pentru ruptura de menisc ?

1. Diagnostic și management:

   • Artroscopia este crucială în diagnosticarea și gestionarea leziunilor meniscale, permițând identificarea și tratamentul precis al rupturilor de menisc. Decizia de a îndepărta sau de a reataşa meniscul rupt depinde de tipul leziunii și de localizarea sa anatomică .

2. Repararea artroscopică vs. meniscectomie:

   • Repararea meniscului este adesea preferată în locul meniscectomiei pentru a păstra funcția meniscului și pentru a preveni degenerarea articulară pe termen lung. Tehnicile de reparare artroscopică a meniscului s-au îmbunătățit, arătând rate ridicate de vindecare și rezultate clinice bune .
   • Meniscectomia parțială, în care este îndepărtată doar partea deteriorată a meniscului, este preferată meniscectomiei totale pentru a menține stabilitatea și funcția genunchiului .

3. Rezultate pe termen lung:

   • Meniscectomia parțială artroscopică a arătat rezultate bune până la excelente la majoritatea pacienților, cu morbiditate mai scăzută și timpi de recuperare mai rapizi în comparație cu intervențiile chirurgicale deschise tradiționale .
   • Strategiile de conservare a meniscului sunt cruciale pentru prevenirea dezvoltării osteoartritei și menținerea biomecanicii articulației genunchiului .

4. Potențialul de vindecare:

   • Potențialul de vindecare al rupturilor meniscale depinde de localizarea și modelul rupturii. Rupturile în zona vasculară periferică au un potențial de vindecare mai mare și pot beneficia mai mult de tehnicile de reparare .

5. Tehnici avansate:

   • Tehnici precum suturile all-inside pentru repararea meniscului în timpul reconstrucției ligamentului încrucișat anterior au arătat rate ridicate de succes, majoritatea pacienților obținând o vindecare completă .

• bjsm.bmj.com
• nature.com
• journals.sagepub.com
• eor.bioscientifica.com
• journals.lww.com
• 3546514524162
• 2010/04000
• content.iospress.com