Osteosarcom

Definiție și generalități

Osteosarcomul este o formă rară și agresivă de cancer osos, caracterizată prin formarea de țesut osos imatur de către celulele tumorale mezenchimale maligne. Acest tip de cancer afectează predominant copiii, adolescenții și adulții tineri, cu o incidență maximă în perioada de creștere rapidă a oaselor.

Osteosarcomul reprezintă aproximativ 2% din cancerele pediatrice și 20% din toate tumorile osoase primare. Localizările cele mai frecvente sunt în oasele lungi ale membrelor, în special în zona metafizară a femurului distal, tibiei proximale și humerusului proximal.

Deși etiologia exactă rămâne necunoscută, cercetările sugerează o combinație de factori genetici și de mediu care contribuie la dezvoltarea acestei afecțiuni. Progresele recente în înțelegerea biologiei moleculare a osteosarcomului au condus la îmbunătățiri semnificative în diagnostic și tratament.

Tipuri de osteosarcom

Osteosarcomul poate fi clasificat în funcție de localizare, grad histologic și subtip celular. Principalele categorii includ:

1. Osteosarcom convențional (intramedular de grad înalt):

   • Osteoblastic
   • Condroblastic
   • Fibroblastic

2. Osteosarcom telangiectatic: caracterizat prin prezența de spații chistice mari pline cu sânge.

3. Osteosarcom de grad scăzut:

   • Parosteal: apare pe suprafața oaselor lungi
   • Periosteal: se dezvoltă între periost și os

4. Osteosarcom de grad înalt de suprafață: rar, dar foarte agresiv

5. Osteosarcom secundar: apare în urma radioterapiei sau în asociere cu alte afecțiuni osoase (ex. boala Paget)

6. Osteosarcom multifocal: implică mai multe localizări osoase la debut

Cauze principale

Deși cauzele exacte ale osteosarcomului nu sunt pe deplin înțelese, cercetările au identificat mai mulți factori care pot contribui la dezvoltarea acestei afecțiuni:

1. Mutații genetice: Anumite modificări genetice pot crește riscul de osteosarcom. Mutațiile în genele supresoare tumorale, cum ar fi p53 (TP53) și RB1 (retinoblastoma), sunt frecvent asociate cu osteosarcomul.

2. Creșterea rapidă a oaselor: Osteosarcomul apare adesea în perioada de creștere accelerată din adolescență, sugerând o posibilă legătură cu activitatea intensă a celulelor osoase în această perioadă.

3. Radiații ionizante: Expunerea la radiații, fie în scop terapeutic pentru alte tipuri de cancer, fie accidental, poate crește riscul de dezvoltare a osteosarcomului.

4. Boli osoase preexistente: Anumite afecțiuni, cum ar fi boala Paget a osului sau encondromul, pot predispune la dezvoltarea osteosarcomului.

5. Factori de creștere și hormoni: Dezechilibrele hormonale și acțiunea anumitor factori de creștere pot influența dezvoltarea osteosarcomului.

Factori de risc

Identificarea factorilor de risc este crucială pentru înțelegerea epidemiologiei osteosarcomului și pentru dezvoltarea strategiilor de prevenție și screening. Principalii factori de risc includ:

1. Vârsta: Osteosarcomul afectează predominant adolescenții și adulții tineri, cu un vârf de incidență între 10 și 30 de ani.

2. Sexul: Există o ușoară predominanță masculină, băieții și bărbații tineri fiind afectați mai frecvent decât fetele și femeile tinere.

3. Înălțimea: Persoanele mai înalte par să aibă un risc ușor crescut, posibil datorită creșterii rapide a oaselor.

4. Predispoziție genetică: Sindroame genetice precum Li-Fraumeni, retinoblastoma ereditară și sindromul Rothmund-Thomson cresc semnificativ riscul de osteosarcom.

5. Istoric de radioterapie: Pacienții care au primit radioterapie pentru alte tipuri de cancer au un risc crescut de a dezvolta osteosarcom secundar.

6. Expunerea la substanțe chimice: Unele studii sugerează că expunerea la anumite substanțe chimice, cum ar fi beryliul, poate crește riscul de osteosarcom.

7. Traumatisme osoase: Deși controversată, există o posibilă asociere între traumatismele osoase severe și dezvoltarea ulterioară a osteosarcomului în zona afectată.

8. Boli osoase benigne: Afecțiuni precum encondromul, fibromul condromixoid și displazia fibroasă pot crește riscul de transformare malignă.

Simptome caracteristice

Osteosarcomul poate prezenta o gamă variată de simptome, care pot fi subtile în stadiile incipiente ale bolii. Recunoașterea precoce a acestor semne este crucială pentru un diagnostic timpuriu și un prognostic mai bun. Principalele simptome caracteristice includ:

1. Durere osoasă: Aceasta este adesea primul și cel mai comun simptom. Durerea poate fi:

   • Inițial intermitentă, devenind apoi constantă
   • Mai intensă noaptea sau în timpul activității fizice
   • Persistentă și progresivă în intensitate

2. Tumefiere sau masă palpabilă:

   • Apare de obicei în zona afectată, cel mai frecvent în jurul genunchiului sau al umărului
   • Poate fi dură la palpare și fixată de os

3. Limitarea mobilității articulare:

   • Reducerea amplitudinii mișcărilor în articulația adiacentă tumorii
   • Rigiditate articulară, în special dimineața

4. Fragilitate osoasă crescută:

   • Poate duce la fracturi patologice în urma unor traumatisme minore

5. Simptome sistemice:

   • Oboseală
   • Pierdere în greutate
   • Febră (mai rar)

6. Simptome specifice localizării:

   • Osteosarcomul pelvian poate cauza dureri abdominale sau probleme urinare
   • Osteosarcomul vertebral poate produce dureri de spate și simptome neurologice

Complicații potențiale

Osteosarcomul, fiind o formă agresivă de cancer, poate duce la o serie de complicații severe dacă nu este diagnosticat și tratat prompt. Printre complicațiile potențiale se numără:

1. Fracturi patologice:

   • Osul afectat de tumoare devine fragil și predispus la fracturi
   • Pot apărea spontan sau în urma unor traumatisme minore
   • Complică semnificativ tratamentul și prognosticul

2. Metastaze:

   • Cel mai frecvent la nivelul plămânilor (75-80% din cazuri)
   • Pot apărea și la nivelul altor oase sau, mai rar, în creier sau ficat
   • Reprezintă principala cauză de mortalitate în osteosarcom

3. Compresia structurilor adiacente:

   • Poate afecta vase de sânge, nervi sau organe, în funcție de localizare
   • Duce la durere severă, disfuncție neurologică sau compromiterea circulației

4. Anemie:

   • Cauzată de hemoragie cronică intratumorală sau de efectele sistemice ale cancerului

5. Infecții:

   • Risc crescut de infecții locale sau sistemice, în special în timpul tratamentului

6. Complicații legate de tratament:

   • Efecte secundare ale chimioterapiei (supresie medulară, toxicitate renală sau cardiacă)
   • Complicații post-chirurgicale (infecții, probleme de vindecare a plăgilor)
   • Efecte pe termen lung ale radioterapiei (fibroză, necroza țesuturilor moi)

7. Impact psihologic:

   • Anxietate, depresie, tulburări de imagine corporală, în special la pacienții tineri

8. Amputație:

   • În cazuri avansate sau cu complicații severe, amputația poate fi necesară, afectând semnificativ calitatea vieții

9. Sindrom de liză tumorală:

   • Rar, dar potențial fatal, poate apărea la inițierea tratamentului chimioterapic

10. Recidivă locală:

    • Risc de reapariție a tumorii la locul inițial, chiar și după tratament

Examinare clinică

Examinarea clinică reprezintă primul pas în procesul de diagnostic și include:

1. Anamneza:

   • Istoricul medical complet al pacientului
   • Istoricul familial de cancer sau sindroame genetice
   • Detalii despre debutul și evoluția simptomelor

2. Examenul fizic:

   • Inspecția vizuală a zonei afectate pentru identificarea tumefacțiilor sau deformărilor
   • Palparea pentru evaluarea consistenței, dimensiunii și sensibilității tumorii
   • Evaluarea mobilității articulare adiacente
   • Examinarea generală pentru identificarea semnelor de boală sistemică

3. Evaluarea neurologică:

   • Verificarea funcției nervoase în zona afectată și distal de aceasta

4. Evaluarea vasculară:

   • Verificarea pulsului și perfuziei distale

Investigații paraclinice

După examinarea clinică, se impun o serie de investigații paraclinice pentru confirmarea diagnosticului și evaluarea extinderii bolii:

1. Imagistică: a) Radiografia convențională:

   • Prima investigație imagistică, evidențiază leziuni osoase litice sau blastice
   • Poate arăta „triunghiul Codman” caracteristic și reacție periostală

   b) Tomografia computerizată (CT):

   • Oferă detalii despre structura osoasă și extensia în țesuturile moi
   • Esențială pentru evaluarea metastazelor pulmonare

   c) Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM):

   • Cea mai precisă metodă pentru evaluarea extensiei locale a tumorii
   • Evidențiază implicarea măduvei osoase și a țesuturilor moi adiacente

   d) Scintigrafia osoasă:

   • Utilizată pentru detectarea metastazelor osoase la distanță
   • Poate evidenția leziuni oculte

   e) PET-CT (Tomografie cu emisie de pozitroni):

   • Utilă în evaluarea răspunsului la tratament și detectarea recidivelor

2. Biopsia:

   • Esențială pentru diagnosticul definitiv
   • Poate fi efectuată prin: a) Biopsie cu ac fin sau tru-cut (ghidată imagistic) b) Biopsie deschisă (chirurgicală)
   • Trebuie efectuată de către un chirurg specializat în oncologie musculoscheletală

3. Analize de laborator: a) Hemoleucograma completă b) Markeri inflamatori (VSH, PCR) c) Fosfataza alcalină și lactat dehidrogenaza (LDH) – pot fi crescute d) Teste de funcție renală și hepatică

4. Analiza histopatologică:

   • Examinarea microscopică a țesutului tumoral
   • Determină gradul și subtipul histologic al osteosarcomului

5. Studii moleculare și genetice:

   • Identificarea mutațiilor genetice specifice
   • Pot oferi informații prognostice și ghida terapiile țintite

6. Evaluare cardiopulmonară:

   • Ecocardiografie și teste funcționale pulmonare
   • Importante pentru planificarea tratamentului chimioterapic

7. Analize pentru fertilitate:

   • Evaluarea și conservarea fertilității înainte de inițierea tratamentului, în special la pacienții tineri

Tratament chirurgical

Chirurgia joacă un rol crucial în tratamentul osteosarcomului și poate include:

1. Chirurgie de salvare a membrului:

   • Rezecția tumorii cu margini largi
   • Reconstrucție cu: a) Proteze metalice b) Grefe osoase (autogrefe sau alogrefe) c) Tehnici de rotație (ex. rotationplasty)

2. Amputație:

   • Rezervată cazurilor în care salvarea membrului nu este posibilă
   • Poate fi necesară în tumori foarte mari sau care implică structuri neurovasculare vitale

3. Metastazectomie:

   • Îndepărtarea chirurgicală a metastazelor pulmonare
   • Poate îmbunătăți semnificativ prognosticul în cazuri selectate

Factori care influențează decizia chirurgicală:

• Localizarea și dimensiunea tumorii
• Implicarea structurilor neurovasculare
• Răspunsul la chimioterapia neoadjuvantă
• Preferințele pacientului și familia

Chimioterapie

Chimioterapia este esențială în tratamentul osteosarcomului, fiind utilizată atât pre-operator (neoadjuvantă), cât și post-operator (adjuvantă).

1. Chimioterapie neoadjuvantă:

   • Administrată înainte de intervenția chirurgicală
   • Scopuri: a) Reducerea dimensiunii tumorii pentru a facilita chirurgia b) Tratarea precoce a micrometastazelor c) Evaluarea răspunsului tumoral pentru ghidarea tratamentului ulterior

2. Chimioterapie adjuvantă:

   • Administrată după intervenția chirurgicală
   • Scopuri: a) Eliminarea celulelor tumorale reziduale b) Reducerea riscului de recidivă și metastaze

Agenți chimioterapici frecvent utilizați:

• Metotrexat în doze mari cu leucovorin
• Doxorubicină (Adriamicină)
• Cisplatină
• Ifosfamidă cu mesna

Protocoale de tratament:

• Combinații de agenți chimioterapici
• Durata tipică: 6-12 luni
• Monitorizare atentă pentru efecte secundare și ajustarea dozelor

Radioterapie

Radioterapia are un rol limitat în tratamentul osteosarcomului, deoarece acest tip de cancer este relativ rezistent la radiații. Cu toate acestea, poate fi utilizată în anumite situații:

1. Tumori inoperabile:

   • Pentru controlul local al bolii când chirurgia nu este posibilă

2. Terapie paliativă:

   • Pentru ameliorarea durerii în cazuri avansate sau metastatice

3. Post-operativ:

   • În cazuri cu margini chirurgicale pozitive sau apropiate

4. Metastaze:

   • Tratamentul metastazelor cerebrale sau osoase simptomatice

Tehnici avansate de radioterapie:

• Radioterapie cu intensitate modulată (IMRT)
• Radioterapie stereotactică
• Protonterapie (în centre specializate)

Considerații speciale:

• Doza și fracționarea depind de situația clinică
• Efecte secundare pe termen lung trebuie luate în considerare, mai ales la pacienții tineri

Factori care influențează prognosticul:

1. Stadiul bolii la diagnostic:

   • Boala localizată are un prognostic mai bun decât cea metastatică
   • Prezența metastazelor pulmonare la diagnostic reduce semnificativ rata de supraviețuire

2. Localizarea tumorii:

   • Tumorile axiale (pelvis, coloană vertebrală) au un prognostic mai rezervat decât cele ale extremităților

3. Dimensiunea tumorii:

   • Tumorile mai mari de 8 cm sunt asociate cu un prognostic mai slab

4. Răspunsul la chimioterapia neoadjuvantă:

   • Un răspuns bun (necroză tumorală >90%) este asociat cu un prognostic favorabil

5. Margini chirurgicale:

   • Rezecția completă cu margini negative îmbunătățește semnificativ prognosticul

6. Subtipul histologic:

   • Unele subtipuri (ex. osteosarcomul parosteal) au un prognostic mai bun

7. Vârsta pacientului:

   • Pacienții mai tineri tind să aibă un prognostic mai bun

8. Markeri biologici:

   • Niveluri crescute de fosfatază alcalină și LDH pot indica un prognostic mai rezervat

Rate de supraviețuire:

• Pentru boala localizată: rata de supraviețuire la 5 ani este de aproximativ 60-70%
• Pentru boala metastatică: rata de supraviețuire la 5 ani scade la 20-30%

Monitorizare:

1. În timpul tratamentului:

   • Evaluări clinice regulate
   • Analize de sânge pentru monitorizarea efectelor secundare ale chimioterapiei
   • Imagistică (CT, IRM) pentru evaluarea răspunsului tumoral

2. După finalizarea tratamentului: a) Primii 2 ani:

   • Vizite de follow-up la fiecare 3-4 luni
   • CT toracic la fiecare 3-6 luni pentru detectarea metastazelor pulmonare
   • IRM local anual sau la suspiciunea de recidivă locală

   b) Anii 3-5:

   • Vizite de follow-up la fiecare 6 luni
   • CT toracic la fiecare 6 luni
   • IRM local anual

   c) După 5 ani:

   • Vizite anuale
   • Imagistică în funcție de simptomatologie sau suspiciune clinică

3. Monitorizarea efectelor pe termen lung:

   • Evaluarea funcției cardiace (ecocardiografie) datorită cardiotoxicității potențiale a anumitor chimioterapice
   • Screening pentru neoplasme secundare
   • Evaluarea funcției reproductive
   • Suport psihologic și reabilitare fizică

4. Educația pacientului:

   • Informarea despre posibilele semne de recidivă
   • Încurajarea unui stil de viață sănătos

5. Gestionarea sechelelor:

   • Fizioterapie și terapie ocupațională pentru optimizarea funcției membrului
   • Managementul durerii cronice, dacă este cazul

6. Considerații speciale pentru supraviețuitorii pe termen lung:

   • Monitorizarea dezvoltării și creșterii la pacienții pediatrici
   • Evaluarea periodică a protezelor și posibila revizuire chirurgicală
   • Suport pentru reintegrarea socială și profesională

Concluzii cheie:

1. Diagnosticul precoce este crucial: Recunoașterea rapidă a simptomelor și evaluarea promptă de către o echipă multidisciplinară pot îmbunătăți semnificativ rezultatele tratamentului.

2. Abordarea terapeutică multimodală: Combinația dintre chirurgie, chimioterapie și, în unele cazuri, radioterapie, reprezintă standardul actual de îngrijire.

3. Importanța centrelor specializate: Tratamentul în centre cu experiență în oncologie musculoscheletală este asociat cu rezultate mai bune.

4. Salvarea membrelor: Tehnicile chirurgicale avansate permit salvarea membrelor în majoritatea cazurilor, îmbunătățind calitatea vieții pacienților.

5. Monitorizarea pe termen lung: Este esențială pentru detectarea precoce a recidivelor și gestionarea efectelor tardive ale tratamentului.

Perspective și direcții de cercetare:

1. Medicina personalizată:

   • Dezvoltarea de terapii țintite bazate pe profilul molecular al tumorii
   • Utilizarea inteligenței artificiale pentru predicția răspunsului la tratament

2. Imunoterapie:

   • Explorarea potențialului inhibitorilor punctelor de control imun
   • Dezvoltarea de vaccinuri anti-tumorale specifice

3. Terapii moleculare țintite:

   • Identificarea și targetarea căilor moleculare specifice implicate în progresia osteosarcomului

4. Nanomedicină:

   • Utilizarea nanoparticulelor pentru livrarea mai eficientă a medicamentelor la nivelul tumorii

5. Tehnici chirurgicale inovatoare:

   • Dezvoltarea de proteze „inteligente” care se adaptează creșterii la pacienții pediatrici
   • Utilizarea imprimării 3D pentru reconstrucții osoase personalizate

6. Biomarkeri:

   • Identificarea de noi biomarkeri pentru diagnostic precoce și monitorizarea răspunsului la tratament
   • Dezvoltarea de teste de biopsie lichidă pentru monitorizarea non-invazivă a bolii

7. Studii clinice internaționale:

   • Colaborări globale pentru a accelera cercetarea și accesul la terapii inovatoare

8. Calitatea vieții:

   • Focalizare crescută pe aspectele psihosociale și reabilitarea funcțională a pacienților

9. Prevenție:

   • Cercetări privind factorii de risc modificabili și potențiale strategii de prevenție

10. Tehnologii emergente:

    • Utilizarea realității virtuale în planificarea chirurgicală
    • Aplicarea tehnologiilor de editare genetică (ex. CRISPR) în cercetarea fundamentală

Ce este osteosarcomul?

Osteosarcomul este un tip de cancer osos care afectează predominant copiii, adolescenții și adulții tineri. Este caracterizat prin formarea de țesut osos imatur de către celulele tumorale.

Care sunt principalele simptome ale osteosarcomului?

Principalele simptome includ durere osoasă persistentă, tumefiere în zona afectată, limitarea mobilității articulare și, în unele cazuri, fracturi patologice.

Cine are cel mai mare risc de a dezvolta osteosarcom?

Adolescenții și adulții tineri, în special în perioadele de creștere rapidă, au cel mai mare risc. Băieții sunt ușor mai afectați decât fetele.

Cum se diagnostichează osteosarcomul?

Diagnosticul implică examinare clinică, investigații imagistice (radiografii, CT, IRM) și, în final, o biopsie pentru confirmarea diagnosticului.

Care sunt opțiunile de tratament pentru osteosarcom?

Tratamentul implică de obicei o combinație de chirurgie (pentru îndepărtarea tumorii) și chimioterapie. În unele cazuri, poate fi necesară și radioterapia.

Artroscopia în Contextul Osteosarcomului ?

În contextul osteosarcomului, artroscopia poate fi utilizată pentru:

• Evaluarea implicării articulare atunci când tumoarea este localizată în apropierea unei articulații.
• Prelevarea de probe de țesut pentru biopsie, pentru a confirma diagnosticul și a stabili planul de tratament.
• Evaluarea gradului de afectare a cartilajului articular și a altor structuri intra-articulare.

• sicotj170018
• s40744-016-0050-2
• s11912-021-01053-7
• 2072-6694/12/8/2130